庄国健,李享明,林乐源,闽松林,张发(福建医科大学附属宁德市医院急诊外科,福建省宁德市352100)【摘要】 目的 探讨膝部下肢托具在微创腋臭根治术后加压固定的应用效果。方法 对门诊32例64侧行微创腋臭根治术患者术后用膝部下肢托具加压固定,观察术后效果。结果 无一侧发生皮瓣坏死及切口感染,仅两侧皮肤出现轻度褥疮样改变。结论 微创腋臭根治结合术后膝部下肢托具加压固定创伤小,恢复快,改善患者舒适度,提高了手术效果。【关键词】腋臭;顶泌汗腺;肿胀麻醉;并发症;膝部下肢托具腋臭是由于顶泌汗腺分泌物被细菌分解而产生一种难闻气味,多认为与家族性遗传有关 [1]。目前认为手术破坏顶泌汗腺及腺管组织是治疗腋臭最可靠的方法。由于术后活动多、固定不牢靠等因素常出现血肿、积液、皮瓣坏死、感染、切缘表皮糜烂等并发症。笔者自2013年12月至2015年6月在腋臭微创根治术后应用膝部下肢托具对腋窝进行加压固定,取得了满意效果,现报道如下:1 资料与方法1.1 一般资料 本组32例64侧,男9例,女23例;年龄16~45岁,平均(21±4.5)岁。其中5例曾外用药物治疗,效果不佳,要求手术治疗。1.2 手术方法 女性避开月经期,术前洗澡,清洁腋窝皮肤。患者取平卧位,双上肢充分外展、上举放于头两侧,标记腋毛剥离范围,大致呈梭形,对于腋臭气味严重者可调整至腋毛外0.5~1cm。常规消毒、局部行浸润肿胀麻醉(1.0%利多卡因肾上腺素盐水)。腋窝中部沿皱褶作一小切口,切开皮肤达腋浅筋膜表面,用组织剪沿该层锐性分离至预定剥脱范围。翻转皮瓣,在直视下彻底剪除粉红色、粟粒状大汗腺及附着的毛囊、皮下脂肪,保留真皮下血管网,电凝止血。皮瓣修整完成后,环形切除切口周围约2mm皮肤,生理盐水冲洗创面,腋后部两皮瓣下各置引流片一条,间断缝合切口时钩带腋浅筋膜,后缘最后一针缝线预留,不打结,术区酒精纱覆盖,抖散纱布堆填塞腋窝顶,垫无菌棉垫各2块,胶布固定。1.3 膝部下肢托具制作与应用:膝部下肢托具是由衡水景康医疗器械有限公司生产(产品规格B/冀衡0167-2013),由泡沫板、粘扣及中央一条硬塑料杆构成,用于膝关节损伤保护固定。制作:取2个托具予以改进,我们将改进后的托具分区命名:稍小的一端为A区即上臂端,稍大一端为B区即侧胸壁端,A、B区之间两侧形成的两臂为C臂,两C臂之间的部分为D区即腋窝顶区,如图1所示。应用:患者取端坐位,双上肢稍外展,托具展开后卷曲面朝向腋部,两个C臂向上包绕肩关节前后,粘扣粘合,此时D区完成对腋窝顶部加压固定,A区包绕上臂近端,B区前后粘扣分别与对侧相粘合。最后根据患者舒适程度进行松紧度调整,术区泡沫与棉垫敷料之间3 包扎后正面的空隙用抖散纱布填塞。为预防托具对皮肤的摩擦、过敏性刺激及提高患者舒适度,我们常规在托具与皮肤间加层纱布隔离保护。术后如图2、3所示。1.4 术后注意事项术后取半卧位休息,禁止剧烈运动,减少肩关节活动,特别是外展、上举。2天后拔除引流片,预留一针打结,定期换药,10天后拆线,术后膝部下肢托具保护2周,1个月内避免剧烈活动。2 结果 本组无一侧发生皮瓣坏死及切口感染,仅两侧皮肤出现轻度褥疮样改变,部分病例腋窝部皮肤有不同程度挛缩,术后2~6个月恢复正常。3 讨论腋臭发病机制复杂,与腋窝皮肤中顶泌汗腺数量多、体积大、分泌功能过度旺盛及微生物活动有关[2-3]。手术目的是最大程度地破坏清除腋下顶泌汗腺组织及其向皮肤排泄的导管,防止汗液分泌[4]。目前腋臭根治术倾向于保留腋窝皮肤。Beer等[5] 研究表明,几乎所有的汗腺都位于皮下组织与真皮层的交界部位,绝大多数汗腺位于皮下组织层,而真皮层内汗腺数量罕见。因此修剪皮瓣保留真皮下血管网即可彻底去除顶泌汗腺,防止复发。修剪皮下组织、汗腺过程中不可避免破坏了皮瓣大部分血供,同时术后皮瓣下形成一腔隙,故术中充分止血、手术切口缝合方式选择及术后通畅引流、切实有效加压固定直接影响手术的成败。目前各种术区加压固定方式术后效果均不尽人意,固定方式的选择也一直困扰着广大医务人员及患者。常见的打包法患者常诉缝线持续牵拉痛,双上肢往往无法严格制动,直接影响手术效果,也不便于术区观察,不能及时发现、处理并发症,还可出现明显的线结反应,术后遗留缝线压痕及色素沉着,耐受普遍反应差;弹力绷带对术区能较均匀加压,包扎较普通绷带确切,但绷带周缘易卷起、卷曲成股,摩擦周围皮肤引起接触性皮炎,出现皮肤瘙痒,严重者出现水泡甚至皮肤破溃;此外无论是普通绷带还是弹力绷带包扎其包扎技术要求较高,松紧度不易掌握,过松绷带压迫的位置易出现滑动、偏移,甚至松解,达不到有效的加压,皮瓣与皮下组织粘合不紧密,得不到营养而失活[6],同时增加血肿、积液、感染、皮瓣坏死发生率,过紧导致皮瓣受到压力较大,血供不佳[7],皮瓣出现褥疮样改变和坏死,肩部常出现勒痕、瘀青,严重的双肩束缚感,肢端可出现麻木、疼痛感。总之,术后包扎固定不良可致各种并发症,术区皮瓣良好的贴附和持续有效的加压可明显减少术后创面渗血,隆低血肿、积液、皮瓣坏死的发生率。本组32例共64侧术后均选用改进的膝部下肢托具固定,取得良好疗效,解决了以上方法的不足。我们从中得出术区确切的包扎,均匀压力,不遗留腔隙,可有效的预防术后血肿、积液、皮瓣移动,保障术区皮瓣营养,促进血运恢复及组织愈合。现将应用膝部下肢托具优点总结如下:①取材方便,费用低,制作简单,穿脱方便,方便换药及观察伤口情况,可反复使用;②改进后的托具,设计独特,能对术区牢靠固定,加压连续、持续、力量均匀,研究患者耐受反应良好。托具D区为A、B区连接处相当于“人工关节”, A、B、D区分别对术区侧胸壁、腋窝顶及上臂内侧起加压作用,避免了肩关节轻微活动引起各部位敷料的滑动、移位;三者间依次相连,加压作用又相互促进,对术区起到充分的加压作用。腋窝的加压力量主要由两C臂提供,由于C臂宽度设计适当,腋窝敷料填塞充分,C臂与A、B区之间又无泡沫材料,从而避免既往"∞"字绷带法对腋前后软组织的压迫、摩擦,患者无双肩束缚感,各区压力可根据病人的自身舒适度随时调整,患者能很好的耐受。③塑料泡沫柔软、有一定的弹性,加之棉垫及填塞的抖散纱布对术区既有加压又有一定缓冲作用,对术区起到保护作用;④泡沫材料对皮肤刺激性小、材质轻、分布有透气孔,既减少皮肤接触性皮炎、水疱发生,同时轻便透气,配戴更加舒适;⑤术后换药固定无需在特定的外展位操作,减少术后皮瓣与创底分离可能,降低术后并发症,减轻患者痛苦;⑥与打包、绷带固定法比较,技术要求低,易于掌握,过程简化,节约时间。唯一不足之处在于:托具的粘扣数量有限,但可用胶布代替。本组手术成功也基于以下几点:①微创腋臭根治术因切口小、隐蔽、创伤小、恢复快、疗效可靠,弥补了传统手术创伤大、术后瘢痕明显,影响美观及上肢活动等不足,患者易于接受;②麻醉肿胀利于顶泌汗腺与脂肪层的解剖分离,由于肿胀的组织压迫了微细血管,减少术后出血量[5];③保留真皮下血管网,术后腋窝皮瓣血供良好,缩短与创底血供重建的时间,术后保持正常皮肤质地、外观及部分功能;④术中翻转皮瓣在直视下操作,术野清晰,修剪层次准确,顶泌汗腺去除彻底,避免术后复发,减少腋部血管、神经误伤;⑤术区有效止血,术后通畅引流。肾上腺素收缩血管作用消除后术区渗血增加,肿胀麻醉液、冲洗液在术区集聚及组织创伤后反应性渗出等可致术后皮下出现血肿、积液,故确切、有效的引流是必要的;⑥由于腋窝顶区顶泌汗腺密度最大,分布最多,术中牵拉、修剪对该处皮肤血运破坏最大,同时也属皮瓣血运的末端[8],切除切口部分皮肤、缝合时钩挂基底使皮肤能平整贴附基底,降低缝合口张力,减少皮肤移动,防止皮肤皱折形成,促进伤口愈合;⑦膝部下肢托具持续、切实有效的加压固定配合较长时间的双上肢制动,使皮肤紧贴创底,迅速重建血供,保证足够的养分,同时避免血肿、积液、皮肤坏死等并发症的发生,可以认为腋区皮瓣与创面基底加压固定牢靠是手术成功与否的关键[9];⑧术后可多次换药,随时观察术区情况,及时发现、处理并发症的发生。微创腋臭根治术因其创伤小,并发症少、轻,术后恢复快,加之术后膝部下肢托具牢固、舒适、有效加压固定,降低了并发症的发生率和复发率,效果可靠,操作简便,是一个值得推广的方法。参考文献[1] Chu C H,Lin D J,Lee J W.Quantitative assessm ent for the efficacy of the osm idrosis treatm ent using liposuction plus shaver [J].J Plast Reconstr AesthetSurg,2011,64(7):972-974.[2] Bang YH,Kim JH,Paik SW,et al.Histopathology of apocrine Bromhidrosis [J].Plast Reconstr Surg,1996,98(2):288-292.[3] Yoshikata R,Yanai A,Takei T,et al.Surgical treatment ofaxillary osmidrosis [J].Br J Plast Surg,2010,43(23):483-492.[4] 赵少华,王国栋,张伟.微创小切口保留中厚皮法根治腋臭的临床观察[J].青岛医药卫生,2012,44(3):178-180.[5] Beer GM,ZechSB N,Wyss P,et al.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla [J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):2043-2049.[6]刘伟忠,甘国端,粱宗建.弹力打包包扎用于保留腋窝皮肤根治腋臭皮瓣坏死的预防 [J].中国美容医学,2012,21(7):13-15.[7] 范雅琳,陈玉丽,付中华.弹力绷带在腋臭术后的应用 [J].中国医疗美容,2016, (2) :88-89.[8] 谭赵云,冯有支,吴健红.双微切口皮下修剪联合搔刮治疗腋臭[J].中国美容医学,2015,24(15) :4-7.[9]杨明勇,段雪敬,张寒.自粘性弹力绷带包扎法在微创腋臭根治术中的应用[J].中国美容医疗,2012,21(4):549-550.
福建医科大学附属宁德市医院急诊外科(352100)庄国健李享明张发林乐源陈维忠【摘要】目的观察皮肤软组织裂伤急诊治疗中美容缝合术的临床效果。方法将398例患者随机分为治疗组和对照组,治疗组196例采用美容缝合治疗,对照组202例采有普通清创缝合治疗;观察比较两组术后线结反应、切口愈合情况。结果治疗组线结反应明显小于对照组(p<0.05);伤口愈合优于对照组(p<0.05)。结论在皮肤软组织裂伤急诊治疗中,美容缝合术线结反应小,切口愈合好,能最大限度地恢复皮肤功能与形态。【关键词】美容缝合术;皮内埋缝;皮肤软组织裂伤随着人们审美观的提高,对于外伤人们不仅仅有治愈的要求,而且要求美观,创口愈合好坏直接影响患者的生理和心理。我院自2013年12月至2015年6月收治398例皮肤软组织裂伤患者,治疗组196例患者应用美容缝合术治疗与对照组202例患者采用普通清创缝合治疗相比,治疗组效果明显优于对照组,现报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料收集2013年12月至2015年06月急诊收治各类皮肤软组织挫裂伤患者398例,均有急诊清创缝合指征;无基础疾病;营养状况好。排除标准为窒息、休克或者颅脑损伤等需转科治疗患者。外伤原因包括交通伤、锐器伤、摔伤、动物咬伤等。受伤部位:额面部272例,双上肢87例,双下肢26例,躯干会阴部8例,多部位联合损伤5例。损伤范围:0.2cm×1.0cm~2.cm×18.0cm。将398例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组196例,男性157例,女性39例,年龄4~65岁,平均(32±3.5)岁;对照组202例,男性161例,女性41例,年龄5~63岁,平均(34±4.3)岁。两组年龄、性别、损伤部位等比较差异无统计学意义(p<0.05),具有可比性。1.2 治疗方法消毒、铺巾,1.0%利多卡因局部浸润麻醉。修整创缘,彻底切除坏死、失活组织。对肌肉、筋膜、韧带等深部组织进行解剖复位精确修复。1.2.1对照组采用普通外科清创缝合术,以普通缝针、丝线缝合,以止血及简单缝合为主。1.2.2治疗组采有美容缝合术即皮内埋缝法,具体操作:皮下选用3-0或4-0可吸收薇乔线由一侧皮下深部进针,真皮与皮下脂肪交界处出针;再由对侧真皮与皮下脂肪交界处进针,深部出针,线结打在深部。针距以收紧缝线后创口内不遗留死腔、使皮肤达到良好的对合、平整为准。皮肤缝合选用6-0快薇乔缝线,边距及针距分别控制在2~3mm和3~5mm之间,打结松紧适度,保持创缘轻度外翻。若伤口走行与朗格线、皮肤自然皱纹线、轮廓线等不一致者可设计成曲线或锯齿形。对于组织缺损较大无法直接拉拢缝合或缝合后造成邻近器官移位、畸形影响美学效果者,可根据具体情况采用不规则几何线改型、局部或邻近皮瓣进行修复。术后处理:适当加压包扎,局部保持干燥,换药。对照组拆线时间依据伤口部位、局部血供、患者年龄来具体决定,对较长或周围软组织损伤严重者需适当延长拆线时间;治疗组7天拆线。拆线后两组均开始抗瘢痕治疗,如使用抗瘢痕药膏、弹力绷带、弹力胶贴,同时注意饮食控制,忌食辛辣刺激食物,忌烟酒3个月,身体暴露部位防晒。1.3 观察指标术后愈合拆线时和术后6个月观察线结反应及切口愈合情况。线结反应:0度,无反应;Ⅰ度,手摸感觉硬结存在;Ⅱ度,肉眼见隆起硬结,伴有局部轻微疼痛;Ⅲ度,疼痛明显,局部形成小脓包。切口愈合情况:甲级,愈合优良,无不良反应;乙级,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓;丙级,切口化脓,需要作切开引流处理[1]。1.4 统计学方法全部数据录入Excel整理,应用SPSS17.0软件对数据进行分析,计量资料采用方差分析、Wilcoxon秩和检验,计数资料采用卡方检验,p<0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1两组伤口线结反应对比治疗组伤口线结反应明显小于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。表1 两组伤口线结反应比较注: p<0.05 2.2两组伤口愈合情况比较治疗组伤口愈合情况明显优于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。表2 两组伤口愈合情况比较注: p<0.053 典型病例病例1,某女,24岁,2014年10月,因车祸致左眉上部皮肤软组织挫裂伤。入院检查:左眉上部见一长约6cm伤口,深及骨面,创缘不规则,局部组织挫伤严重。入院后急诊予以彻底清创,修复额肌,依据整形外科学原则,采用皮内埋缝法,按解剖学层次逐层关闭伤口。术后切口I期愈合,随访15个月,切口瘢痕不明显,形态满意,避免了II期修复(图1)。注:左图为术前,右图为术后4个月图1典型病例手术前后对比图4讨论目前皮肤软组织裂伤急诊大多还是按一般的外科原则处理,其效果不十分令人满意。这就要求外科医生要引起足够重视,对于有美容要求者,其伤口应按整形美容原则处理。目前皮肤缝合常采用传统外科缝合和皮内间断或连续缝合。皮内缝合较传统缝合有切口愈合快、瘢痕小、切口周围无蜈蚣样瘢痕、切口感染率低等优点[2]。但皮内缝合后线结位置浅,增加了线结外露机会,缝线间组织受到缝线压迫处于缺血状态,愈合不良,增加线结反应和瘢痕形成可能。改良真皮内缝合法认为皮下缝合是关键,其要求皮下缝合完毕至真皮层时皮肤已基本合拢或轻度外翻,对张力较大的切口缝合至真皮层时真皮张开宽度≤3mm,术后可获得良好切口愈合[3-4]。本研究治疗组196例皮肤软组织挫裂伤患者急诊采用薇乔线做皮内埋缝治疗,真皮内无任何异物存留,皮下线结深埋,避免缝线异物对表皮、真皮的持续刺激,且薇乔线较普通丝线线结反应小,可明显减轻伤口线结反应;皮内埋缝缝线拆除后可抵抗张力,具有预防瘢痕增生的作用,同时真皮层血运不受影响、成纤维细胞分泌胶原降低,减少瘢痕形成或使瘢痕更加明显可能[5]。与对照组比较,皮内埋缝发能够明显减轻线结反应、减少瘢痕,从而提高愈合效果及愈合率。为提高术后疗效,增加患者满意度,笔者提倡:(1)早期彻底清创;(2)遵循无菌、无创原则;(3)修整后伤口最终皮纹走向与皮肤张力松驰线一致,可获得细线状瘢痕,将较长(>3cm)或与皮肤张力松驰线不一致的伤口设计成曲线或锯齿形,术后形成一条富有弹性的曲线瘢痕;(4)修整后的创缘皮肤稍多于皮下组织,使缝合后伤口保持轻度外翻;(5)皮下处理选用可吸收缝线,其异物反应小,最终被彻底水解、吸收,减少反应性瘢痕形成,降低感染率;(6)皮肤选用小针细线,缝线稳定,组织反应轻,针距、边距宜小,打结松紧度适宜;(7)术中由深到浅按解剖层次逐层缝合、减张,缝合皮肤前伤口已基本合拢,良好的皮下减张是缝合关键,缝合质量的好坏直接关系到手术的效果和成败;(8)遵循延宕原则(分期手术原则):对于病情复杂,不允许长时间进行精细修复的急诊患者,应果断采用简洁有效的方法,关闭伤口,待二期行整形手术处理[6];(9)遵循救生筏原则:对于具体病人应依据客观条件及自身所掌握的知识和能力,综合考虑,择优而用,同时应有备用方案和措施,一旦一种方案不能奏效或实施困难时,能有所凭依,全身而退[6]。美容缝合治疗是处理皮肤软组织损伤、使伤口尽早愈合的最佳术式,其远期效果显著,瘢痕细小、平整、隐蔽,不但可达到解剖复位的效果,还可以减少病患因生理创伤而产生心理阴影,重新获得较为完美外观[7]。美容缝合术因其设计独特,同时精巧的机械、精细的操作减小对组织的二次损伤,能获得最佳的美观和功能效果,深受广大外伤患者的喜爱,值得推广。参考文献[1] 张旭,裘祖雄,魏敬.手术切口分类愈合等级与统计的准确性探讨[J].中国医院统计,2007,14(2):187-189.[2]关志江,杨向东.间断皮下、真皮内缝合方法在普通外科手术切口缝合中的临床应用[J].大理学院学报,2011,10(6):42-43.[3]王淑琴,陈曦,谭谦.改良真皮内缝合法在整形美容外科的应用[J].科技资讯,2009,18(4):453-455.[4]吕经纬,王伟婧,刘莹.分析改良真皮内缝合法在整形美容外科手术中的应用价值[J].科技资讯,2013,(23):244-244.[5] Keneth A Arndt.瘢痕修复—美容皮肤科实用技术[M].欧阳天祥,顾军,译.北京:人民军医出版社,2011:2-4.[6]刘元波,徐军,穆兰花.整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(3):161-163.[7] 张连生.观察面部外伤后行急诊美容缝合术后的临床效果[J].求医问药,2013,11(2) :581-582.
【摘要】目的探讨应用耳后推进皮瓣联合肋软骨移植分期修复咬伤后长段耳轮缺损的方法和效果。方法2013年9月至2016年5月急诊收治咬伤后长段耳轮缺损患者8例,彻底清创后,应用封闭式负压引流辅助控制感染3-5天,I期应用耳后推进皮瓣闭合创面;I期术后4周行Ⅱ期手术,取自体肋软骨移植作为耳轮支架,耳后皮瓣断蒂修整,翻转折叠形成耳轮,耳后继发创面植皮修复。结果8例患者创面均I期愈合,无感染、皮瓣血运障碍及支架外露等并发症,再造耳轮轮廓清晰,形态良好,再造耳与健侧耳基本对称。术后随访3-32个月,外形稳定,效果良好。结论根据人或犬咬伤后伤口处理的特殊性,彻底清创术后先应用VSD辅助控制感染,再以耳后推进皮瓣联合肋软骨移植分期修复咬伤后长段耳轮缺损,再造耳轮形态良好,值得临床推广应用。【关键词】人咬伤;犬咬伤;耳轮缺损;耳廓再造;耳后皮瓣;肋软骨耳廓是头颅两侧外露突出的器官,易受外伤及人畜咬伤等多种创伤导致全部或部分缺损。其中人畜咬伤的患者常表现为大块耳轮缺损,对耳廓的整体外观影响较大。我科自2013年9月以来,采用耳后推进皮瓣联合肋软骨移植分期修复人、犬咬伤所致的长段耳轮缺损,取得良好的临床效果。1临床资料2013年9月至2016年5月,急诊收治耳廓咬伤患者8例,人咬伤6例,犬咬伤2例,男3例,女5例,年龄16~41岁。左耳2例,右耳6例,耳轮缺损范围:长度2.5~4.5cm,宽度0.5~0.8cm。8例患者颅耳角均正常,耳后乳突区皮肤正常,无瘢痕。2手术方法2.1 I期手术:2.1.1伤口清创:按照犬、人咬伤处理规范,首先立即用肥皂水反复冲洗和挤压伤口,一般20~30mins,直至伤口不再渗血为止,然后用3%双氧水、生理盐水、0.5%碘伏交替反复冲洗伤口。将耳轮周缘严重挫伤的组织切除,彻底清创。在耳轮缺损的上下方各缝合一针,贯穿耳廓全层与耳廓乳突区皮肤缝合,使耳廓向后倾,以降低I期耳后皮瓣成形时的张力,见图2B。局部创面予持续封闭式负压引流(vacuum sealing drainageVSD)控制感染3-5天,直至创面感染控制良好。期间根据犬咬伤的处理原则给以抗感染、注射破伤风抗毒素与狂犬疫苗[1]。2.1.2耳后皮瓣成形术:见图1(1)通讯地址:350001福建省福州市东街134号福建省立医院整形外科通讯作者:郑胜武,男,1976年3月出生,博士,副主任医师,副教授;主要研究方向:头面部创伤的修复重建、血管瘤和血管畸形。E-mail:71201779@qq.com电话:159806281991)术前设计:根据健侧耳郭的大小和形状评估患侧耳轮缺损区域的大小,根据耳轮缺损的面积、形态及位置,将耳轮压向乳突区皮肤,根据缺损形状、大小标画出拟形成皮瓣的范围,美兰标记。2)皮瓣成形:沿设计线切开耳后乳突皮肤,于皮下层由前向后分离,形成蒂在后的乳突区皮瓣,严密止血。5-0快薇乔间断缝合耳轮缺损区后侧皮缘与耳后乳突区切口前皮缘,使缺损耳轮缘创面与耳后乳突皮瓣掀起后继发创面形成一整体创面。随后将耳后皮瓣向前推进覆盖创面,用5-0快薇乔缝合于耳轮缺损区前侧皮缘。皮瓣下留置10号硅胶导尿管接负压引流球,3天后拔除。伤口表面给以VSD处置5天。2.2II期手术:见图1(2),图2D/E/F/G1)皮瓣断蒂修复:I期术后4周,耳后皮瓣断蒂,掀起皮瓣,折叠形成耳轮。首先根据健耳取模,并翻转于患耳标画出耳轮边缘,根据I期手术时耳廓后方组织缺损的面积设计耳后皮瓣蒂部拟切断的部位。沿耳后设计线切开,在耳后筋膜浅层钝锐性结合分离至原耳轮缺损缘前侧缝合处,形成蒂部在前的皮瓣。切开原耳轮缺损后侧缘与耳后乳突区前缘缝合处。观察皮瓣血运良好,试将皮瓣卷曲成耳轮形状。2)自体肋软骨切取、移植:1%罗哌卡因注射液于腋前线处行第7、8肋间神经阻滞成功后,于右侧胸部设计梭形切口,切取皮肤制备为全厚皮备用。分层切开皮肤、皮下组织达胸大肌与腹直肌交界处,钝性分离肌间隙达肋软骨表面,根据耳轮缺损大小,取下第8肋软骨。分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。根据对侧耳轮设计耳膜,标明缺损大小,并将取下肋软骨雕刻成适合缺损大小和形态的耳支架,5-0 PDS缝合固定于残耳软骨。将皮瓣翻转覆盖耳支架,5-0快薇乔缝合固定于原缺损后侧皮缘。3)耳后乳突区继发创面处置:用预先准备好的全厚皮移植,堆包加压包扎固定。术后避免患耳压迫,10天拆除耳后堆包,拆除缝线。图1手术示意图:图1(1)I期手术:1)将耳轮廓后压,根据正常耳轮缘轮廓设计c线,沿c线切开后分离皮瓣至d线;2)将a线与c线前缘(乳突区切缘)缝合,b线与c线后缘(皮瓣掀起一侧)缝合,闭合创面。图(2)II期手术:1)切开d线(断蒂),分离至ac线,掀起蒂部在前的耳后乳突皮瓣;2)将雕刻好的肋软骨支架移植固定后,皮瓣向后卷曲缝合于原耳轮缺损后侧皮缘,修复耳轮缘。3结果本组8例患者创面均I期愈合,无感染、皮瓣血运障碍及支架外露等并发症,再造耳轮轮廓清晰,形态良好,质地、色泽与周边皮肤相似。再造耳与健侧耳基本对称。术后随访3-37个月,外形稳定,效果满意。典型病例:某女,25岁,人咬伤致耳廓中下部缺损2h,于2016年4月20日就诊我院。查体见:左侧耳轮中下部大面积缺损,耳舟下半部缺失,对耳轮尚好,范围约4.5cm×0.7cm,部分软骨外露。入院后予创面清创,持续封闭式负压引流控制感染4d后,行一期耳后皮瓣成形术。根据耳轮缺损大小,设计蒂部在后的乳突区皮瓣,先将耳廓缺损区后侧皮缘与耳后乳突区切口前皮缘缝合,随后将耳后皮瓣向前推进,与耳轮创面前缘皮肤缝合。术后4周,返院行二期手术,耳后皮瓣断蒂,取肋软骨移植固定于残耳软骨后,将皮瓣卷曲成耳轮形状,继发创面植皮。术后随访6个月,皮瓣血运良好,再造耳轮轮廓清晰,形态良好,双侧耳廓基本对称。A:术前耳轮长段缺损;B:在耳轮缺损的上下方各缝合一针,贯穿耳廓全层与耳廓乳突区皮肤缝合,使耳廓向后倾,以降低I期耳后皮瓣成形时的张力,伤口VSD治疗4d后;C:耳后乳突区皮瓣闭合创面后即刻;D:I期术后4周,皮瓣断蒂前;E:耳后皮瓣断蒂;F:肋软骨移植;G:皮瓣向后卷曲覆盖软骨,形成耳轮;H:术后3个月,再造耳廓外形良好;I:术后3个月,双侧耳廓基本对称。4讨论外伤性耳轮缺损是一种常见的耳廓畸形,关于耳轮缺损修复的方法,已有较多报道,各有优势和缺点。对于较小的耳轮缺损,可游离缺损边缘,形成耳轮复合组织瓣,推进拉拢缝合,但可能导致耳廓的不对称畸形[2]。对于较大的耳轮缺损,如果乳突区皮瓣可以利用,修复方法有Brent技术[3]、Nagata技术[4]、“Converse隧道法”[5]、各种不同形式的耳后乳突区皮瓣推进修复[6-13];如果乳突区皮瓣不能应用的,修复的方法则有耳后皮肤软组织扩张技术[14]、颈部皮管转移修复[15]、颞浅筋膜瓣联合植皮的方法[16]。支架方面有肋软骨[11,14]、同侧耳甲腔软骨[8,12]、对侧耳舟软骨[13]、Medpor支架[9]等。《张涤生整复外科学》[2]总结的耳廓缺损修复原则为:1)如缺损较小,可采用将切口剖开边缘,设计附加切口,切除部分组织,拉拢缝合以缩小耳廓来恢复外形的方法修复;2)如缺损较大不适用上法时,则宜采用耳廓后侧面皮瓣滑行转移修复效果较好;3)对于较大耳廓缺损的修复,无论缺损位于耳廓的上部或中部,都应首先考虑到利用乳突区皮瓣作为修复材料。仅在该区皮瓣不能应用时,才可考虑其他部位组织。软骨都采自肋软骨,必须雕刻塑形成所需形式及厚薄。本组病例特点为:均为人或犬咬伤的急诊患者,耳轮长段全层缺损,颅耳角正常,耳后乳突区皮肤正常。上述方法中皮肤软组织扩张技术、颈部皮管转移修复均不能一期修复创面,无法采用。宁金龙[8]等介绍的以耳廓缺损前缘为蒂的耳后乳突区皮瓣修复大块耳轮缺损的方法也是针对耳轮陈旧性缺损的,不适用本组病例。对于较大的耳廓缺损采取颞浅筋膜瓣联合软骨移植、植皮的手术方法[16],也能获得很好的手术效果,但因其较为操作复杂,手术时间长,耗时久,术后可能出现筋膜瓣、皮片坏死导致软骨外露、吸收等,很难在基础医院推广。根据张涤生总结的原则,本组病例选择耳后乳突区推进皮瓣作为修复耳轮缺损的软组织修复材料。支架方面,考虑到应用Medpor支架假体修复耳廓缺损存在假体外漏率以及感染率高的问题,不作为首选。同侧的耳甲腔软骨或者对侧的耳舟软骨,相对于长段的耳轮缺损,可能存在取材不足或者支撑度不足的问题。而自体肋软骨因其易于取材,弹性好,支撑度强,易于雕刻,无排异反应,外露的可能性小,质感接近耳软骨,是修复长段耳轮缺损的理想材料[2,3,4,11,14]。本组病例均取第8肋软骨,因其游离端与耳轮生理弧度接近,雕刻简单,易于操作,且可在肋间神经阻滞麻麻下进行,术后疼痛小,花费少,病人易于接受。本组病例的一个重要特点是患者均为人或犬咬伤的急诊患者。犬咬伤后伤口及周围可能存在狂犬病病毒,第一步要正确处理好伤口,及时、彻底全面清创,冲洗掉和杀灭伤口中可能存在的部分病毒,有效防止病毒进一步入侵机体,减少发病机会[1,17,18]。而人咬伤创口直接与牙齿、唾液接触,致病菌污染创面,如清创不彻底,致病菌会大量繁殖,导致感染,应该按动物咬伤流程处理[19,20]。本组患者在一期耳后皮瓣成形术前均经过彻底清创,应用VSD辅助控制感染。对耳廓的持续负压吸引同时降低了耳颅角,减轻了一期耳后皮瓣成形术的皮瓣张力,进而减少皮瓣血运障碍的风险。为了降低耳颅角,我们还在耳轮缺损的上下方,贯穿耳廓全层与耳后皮肤各缝合一针,见图2B。在现有耳轮缺损的报道中,大多数术者是在皮瓣成形的同期进行了支架的构建。基于本组患者均为人或犬咬伤的急诊患者,潜在感染的风险相对高,故将支架的构建推移到II期皮瓣断蒂时进行。这减少了I期手术的感染风险,同时缩短了手术时间。这样做的另外一个优势是可以缩短疗程。因为I期手术只进行皮瓣成形,可以按常规在术后3-4周进行皮瓣断蒂手术,而在I期手术时进行支架构建的其他报道中,术后6-8周才进行皮瓣的断蒂手术。延长断蒂时间是因为构建的支架刚好位于皮瓣的蒂部,会在一定程度上影响蒂部血管的形成,而且支架构建后过早进行II期手术会影响支架的稳定性。对于各种外伤导致的陈旧性长段耳轮缺损,该方法同样适用。I期手术时将缺损缘的瘢痕组织切除,松解挛缩,使牵拉变形的耳舟或对耳轮等周围组织复位,形成耳轮缺损前后两侧创面皮缘,余下的手术步骤及II期手术与上述手术方法相同。当然,该方法也存在其自身的缺点:1)需要分期手术,二期手术之间需间隔4周;2)耳后乳突区皮瓣受到发际线的影响,对于耳轮上方为主的较大缺损,术后可能需要配合激光脱毛;3)对于耳后乳突区瘢痕明显者不适用。总之,根据人或犬咬伤后伤口处理的特殊性,彻底清创术后应用VSD辅助控制感染,再以耳后推进皮瓣联合肋软骨移植分期修复咬伤后长段耳轮缺损,再造耳轮轮廓清晰,形态良好,质地、色泽与周围皮肤相似,再造耳与健侧耳基本对称。该方法也适用于各种外伤导致的陈旧性长段耳轮缺损,值得临床推广应用。参考文献1.张鹏,朱国华,常乐.786例犬咬伤暴露者的预防接种及伤口处理[J].实用医药杂志,2012,29(08):734.2.张涤生.张涤生整复外科学[M].1版.上海:上海科学技术出版社,2002.386-389.3.BrentB.Reconstruction 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庄国健,李百来,闵松林,林乐源,张发,李享明(福建医科大学附属宁德市医院急诊外科,福建宁德352100)庄国健(1985-1-1),男,福建罗源人,福建医科大学附属宁德市医院急诊外科,住院医师,大学本科,主修:急诊、整形美容,电话18859315208,【摘要】 目的 探讨面部皮脂腺囊肿美容微创的治疗方法。方法 对67例行手术治疗的面部皮腺囊肿患者,其中单纯性皮脂腺囊肿42例,粘连性皮脂腺囊肿25例,采用美容微创法进行治疗,观察其疗效。结果 67例患者切口均I期线性愈合,电话随访一年,均无复发,其中25例获得门诊随访,外观良好,达到良好的美容效果,患者满意。结论 美容微创法治疗面部皮脂腺囊肿因创伤小、术后无复发、美容效果明显,值得推广。【关键词】 皮脂腺囊肿;面部;美容微创皮脂腺囊肿多发于发育旺盛的青年,见于全身各处,以头面部最多,影响外观,要求手术治疗者多。回顾2014年1月—2015年9月我科门诊就诊的面部皮脂腺囊肿患者67例,均采用美容微创法治疗,取得良好疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共67例,均符合皮脂腺囊肿的诊断标准[1],其中男性39例,女性28例,年龄16~56岁。病程3个月~10年,均为单发,囊肿直径0.2~3cm,其中单纯性皮脂腺囊肿42例,粘连性皮脂腺囊肿25例,无感染性皮脂腺囊肿病例。患者均有手术治疗指征,术前排除手术禁忌症,否认瘢痕体质。1.2 治疗方法 术前根据皮脂腺囊肿大小、深度及部位沿皮纹方向设计梭形、直线或曲线切口并标记,长度多在囊肿直径的1/3~3/2,必要时延长切口,尽量将囊肿开口附近较薄的皮肤设计在内。消毒、铺巾,局部行囊肿周围浸润肿胀麻醉[2](1.0%利多卡因肾上腺素盐水)。沿术前设计线切开皮肤,直到囊壁表面。对于单纯性皮脂腺囊肿,适当牵拉皮肤后用小血管钳钝性分离囊周及基底部,即可将囊肿完整脱出;对于粘连性皮脂腺囊肿将囊壁连同部分正常组织一并切除。较大的囊肿可先排净内容物,再分离囊壁取出囊肿。冲洗、消毒切口后作分层减张缝合:依次用5-0薇乔线、6-0普里灵线缝合皮下及皮肤,皮肤针距4-5mm,过距1.5-2mm,避免皮缘内卷或外翻。伤口涂金霉素眼膏,加压包扎。1.3 术后处理:予以止痛、消肿及其它对症治疗,必要时加抗生素治疗,局部保持干燥、定期换药,1周后拆线,忌食辛辣刺激食物,忌烟酒、防晒。2 结果所有患者切口均I期线性愈合,电话随访一年,无复发,其中25例获得门诊随访,外观良好,达到良好的美容效果,患者满意。3 典型病例:患者男,钟某,54岁,以“发现左口角肿物6年余”为主诉入院,入院查体;神清,左口角稍后方见一隆起肿物,大小约2.0cm×2.3cm,突出于皮肤表面0.5cm,皮肤完整,无破溃,中部偏口角侧见一稍凹陷色素点,肿物表面偏口角侧直径约1.0cm大小的皮肤与肿物粘连明显,菲薄,局部皮温正常,无压痛、波动感,肿物与基底部无粘连,可推动。术前彩超示:皮脂腺囊肿(见图1)。术前诊断:左口角皮脂腺囊肿。沿鼻唇沟轮廓线设计曲线切口并切除部分菲薄皮肤,分层减张缝合。术后病理诊断:皮脂腺囊肿。术后门诊随访,无复发,外观良好。(见图2、3、4)4 讨论皮脂腺囊肿俗称“粉瘤”,系分泌导管狭窄堵塞,排泄不畅,累积的皮脂扩张挤压囊壁形成囊肿[3],一般边界清楚,有完整包膜。皮脂腺囊肿开口附近皮肤常与囊壁粘连,呈橘皮样外观,囊肿增大较快者表面光滑、发亮,皮肤真皮层较薄。依据病史、临床表现分为单纯性皮脂腺囊肿、粘连性皮脂腺囊肿和感染性皮脂腺囊肿。囊壁组织学发生为腺体,本身没有滋养血管存在,无炎症及感染情况下,包膜较厚,质韧,与周围组织几乎无融合交错,存在潜在腔隙[4],反复炎症或发生囊内感染者囊肿逐次增大,囊壁扩张、变薄,向外发生炎性浸润形成明显粘连,囊壁与周围组织界限模糊,感染者可向皮肤层破溃,流出豆腐渣样内容物及脓液,可伴恶臭,伤口愈合后常留有明显瘢痕及色素沉着,对患者的身心以及社会活动造成更加严重的影响[5]。另外,皮脂腺囊肿偶可发生癌变,发生率为2.2‰~4.0‰,多数转化为基底细胞癌,少数则成为鳞癌[6]。因此皮脂腺囊肿应在发生炎症、感染前尽快治愈。面部皮脂腺囊肿无论体积大小均对美观造成一定影响,而根据皮脂腺囊肿病理生理特点目前认为手术治疗仍是唯一的根治方法。目前常见的无创或微创手术方式有电离子微创法[7]、二氧化碳激光法[8]、针刺打孔法[9]、注射法(无水酒精[10])、小切口刮除+注射法(新洁尔灭、石炭酸、α-糜蛋白酶[17]及3%碘酊等),其共有特点是创口小、大多在盲视下操作,囊壁尽可能摘除、刮除,甚至保留囊壁注入液体制剂破坏囊壁细胞,适用于直径2cm以下的面部皮脂腺囊肿。由于皮脂腺囊肿所处体层深浅不一,较深且包膜较薄者,术中包膜易破裂,伴粘连则更难准确判定囊壁是否完整清除;浅者表面皮肤常较薄,又与囊壁粘连明显,刮除不彻底囊壁残留,过分搔刮损伤过多开口附近皮肤真皮层组织,术后局部凹陷加深,瘢痕明显,留下明显色素沉着,影响外观。总之以上方法要完整摘除或刮净囊壁存在一定难度,而完整摘除囊壁是避免复发的关键 [12]。传统手术作大于皮脂腺囊肿直径的梭形切口能够彻底摘除囊肿,杜绝复发,但因手术切口大,采用常规缝合方法,缝合材料的选择也无讲究,术后瘢痕明显,对面部外观影响大。随着社会、经济发展,人们美容意识增强,对术后外观要求越来越高。本研究根据整形美容微创理念及原则设计手术切口,切口皮缘向各方向牵引即可充分暴露囊肿完整摘除囊壁,又可将手术切口限制到最小。较大囊肿摘除后局部必然留有明显间隙,直接拉拢缝合张力大,皮肤层必然出现明显皱褶、凹陷甚至“猫耳”形成,影响手术效果。我们的经验是在间隙一侧设计皮下脂肪瓣,将手术切口设计在对侧并作曲线切口如“S”切口等,即可切除部分多余、菲薄皮肤,又缩短手术切口直线长度,曲线切口也利于减少术后瘢痕形成。术中选用异物反应轻、抗张力强、能被人体完全水解吸收的薇乔线充分减张缝合皮下组织,皮肤层选用性质稳定PROLENE线无张力缝合。通过该研究我们发现美容微创法与传统手术方法比较同样可彻底摘除囊肿、清除囊壁,皮脂腺囊肿获得永久性治愈,同时美容微创理念、原则的运用使手术切口明显缩小,术中手法轻柔,操作精细,减少组织损伤,术后切口瘢痕不明显或无瘢痕,外观平整,具有良好的美容效果,患者满意度高,易于接受。对于该术式我们有以下几点体会:(1)肿胀麻醉:皮脂腺囊肿立体外围充分肿胀麻醉使囊壁与周围组织解剖分离,缩短手术时间,减少组织损伤;(2)加压包扎:适当加压包扎有止血、止痛、防止积液作用,又可平复切口周围组织、稳定切口;(3)先排后取:对于较大的皮脂腺囊肿,先切开囊壁挤出内容物待囊肿缩小后再取出,降低手术难度;(4)美容缝合技术应用使切口瘢痕不明显,并随时间推移逐渐淡化直至消失,故不应畏惧手术毁容而延误手术最佳时机;(5)该术式适用于除感染性以外各种大小皮脂腺囊肿的治疗。由于美容微创法创伤小、痛苦少、疗效确切、术后无复发、瘢痕不明显或无瘢痕,患者易于接受,是治疗面部皮脂腺囊肿较为理想的方法。参考文献[1] 华积德.临床普通外科学诊断分析与治疗要领[M].北京:人民军医出版社,2003:326-327.[2] Klein JA.Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35mg/kg for liposuction [J].Dermatol Surgoncol,1990,(16) :246-263.[3] 李艳,邱宏,李英弟.皮脂腺囊肿无创清除术与微创摘除术的疗效比较[J].宁夏医学杂志,2009,31(12) :1220-1221.[4] 刘伟松,田治,余兰.头颈部皮脂腺囊肿的微创治疗42例分析 [J].海南医学院学报,2010,16(6) :752-754.[5]郭永峰,周青.颌面部化脓性皮脂腺囊肿切开引流刮治缝合治疗[J].中国美容医学,2013-12,22(23) :2285-2287.[6] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2000:571.[7] 衡鲲.电离子微创法治疗皮脂腺囊肿的临床分析[J].医学综述,2014-10,20(20) :3814-3815.[8] 王光源.76例超脉冲二氧化碳激光治疗皮脂腺囊肿疗效观察[J].中国继续医学教育,2015,7(23) :115-116.[9] 王怀湘,李琳,李建明.针刺打孔微创摘除法治疗面部皮脂腺囊肿[J].中国医疗前沿,2013-1,8(1) :70-70.[10] 王国江,刘必庆,俞爱华.无水酒精灌注皮脂腺囊腔法治疗面部皮脂腺囊肿16例 [J].中国皮肤性病学杂志,2010-5,24(5) :484-485.[11] 吴迪,刘晓,金顺玉.α-糜蛋白酶联合小切口刮除法治疗面部皮脂腺囊肿疗效观察及分析[J].中国美容医学,2015-10,24(19) :45-46.[12] 李慧.自制环钻切除法治疗面部皮脂腺囊肿的疗效观察 [J].中国美容医学,2010,19(s2) :64-64.
庄国健1 闵松林1 侯海川2 林乐源1 李百来1 李享明1 (1.福建医科大学附属宁德市医院急诊外科,福建宁德342100; 2.四川省南充卫生学校,四川南充637000)庄国健(1985-1-1),男,福建罗源,福建医科大学附属宁德市医院急诊外科,住院医师,大学本科,主修:急诊、整形美容,电话18859315208。【摘要】 目的 探讨局部皮瓣在面部肿瘤美容修复中的应用。方法 采用局部皮瓣一期修复面部肿瘤切除术后缺损30例;其中色素痣8例,各种囊肿12例,脂溢性角化病7例,磷癌2例,日光放射性角病1例。缺损面积在2.0cm*1.5cm~4.0cm*3.0cm之间,均采用临近局部皮瓣修复,其中皮下蒂“风筝”皮瓣9例,旋转皮瓣 13例,楔形皮瓣 5例, A-T皮瓣3例,观察术后修复效果。结果 30例皮瓣全部成活,手术切口均一期愈合,术区外形恢复满意,无继发畸形,皮瓣质地、色泽、感觉均与周围皮肤接近,面部供区瘢痕隐蔽、细小;结论 对于面部肿瘤术后患者实施局部皮瓣修复,手术效果理想,患者满意度高。【关键词】 面部肿瘤;皮瓣;美容;修复The applicationofprolenesutureinplasticsurgeryafterresectionoffacialmassZHUANGGuo-Jian1,MINSong-Lin1, HOUHai-Chuan2,LINLe-Yuan1, LIBai-Lai1, LIXiang-Ming1(DepartmentofEmergencySurgery,NingdeHospital,FujianMedicalUniversity,Ningde342100,China;NanchongHealthSchool,SichuanProvince,Nanchong637000,China)【Abstract】【Keywords】Trends of development of analytical technique for protein(小五号Times New Roman体,加粗) SONG Ying-xue1, XIN Ruo-lei2, YE Jun1,LUN Wen-hui3. 1Beijing You’an Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China;2 Department of HIV/STDs Prevention and Control, Beijing Center for Disease Prevention and Control;3 Department of Surgery, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University单位的固定英文名称, 所在地, 邮编, China (小五号Times New Roman体,斜体)Corresponding author:XXX, Email:XXXX@XXX.comSupported by National Natural Science Foundation ofChina(81273136)面部肿瘤是常见病、多发病,手术切除治疗仍是主要治疗手段[1]。回顾我科2014年1月—2016年4月应用皮瓣修复面部肿物术后缺损30例,获得满意效果,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共30例,男性19例,女性11例,年龄28~67岁,术前排除免疫系统疾病及高血压、糖尿病等慢性疾病;否认瘢痕体质。其中色素痣8例,各种囊肿12例,脂溢性角化病7例,磷癌2例,日光放射性角病1例。1.2 治疗方法 依据病变组织性质、形状、部位、大小顺皮纹方向设计切口,恶性者扩大范围。局部浸润肿胀麻醉(1.0%利多卡因肾上腺素盐水)满意后沿术前设计线切开皮肤,良性者达浅筋膜层,怀疑恶性及术前病理检查示恶性者达深筋膜层,再根据术中冰冻情况确定各切缘最终范围,必要时重新设计辅助切口。术中充分松解直至皮瓣能无张力覆盖创面。各切口分层减张缝合,敷料覆盖,适当加压包扎。感染者控制感染后择期手术治疗。1.3 术后处理:予以消炎止痛、消肿及对症治疗,局部加压包扎、定期换药,10-12天拆线,清淡饮食,忌烟酒、防晒。2 结果34例皮瓣全部成活,手术切口均一期愈合,术区外形恢复满意,无继发畸形,皮瓣质地、色泽、感觉均与周围皮肤接近,面部供区瘢痕隐蔽、细小。3典型病例1:患者女,54岁,以“发现左耳前肿物伴渐进增大20余年,疼痛3个月”为主诉入院。查体;神清,左耳前见一大小约2.0cm×1.5cm肿物,突出于皮肤表面0.3cm,呈深棕色,边界清楚,无破损,肿物表面呈乳头样外观,散在白色油腻性痂,易刮除,质韧,无压痛,周缘皮肤软组织正常。术前诊断:左耳前脂溢性角化可能。术中切除肿物,于颞前部避开颞浅动、静脉,沿左侧发迹缘设计旋转皮瓣修复创面。病理示:左耳前脂溢性角化。术后门诊随访,外观满意。典型病例2:患女,62岁,以“右眶下区肿物10余年,伴破溃、渗液半年”为主诉入院。查体;神清,右眶下区一直径约1.2cm×1.5cm肿物,高出皮肤表面约0.5cm,表面污秽,渗液呈黄色脓性样,质脆,易出血,无压痛,周缘软组织水肿明显。术前诊断:右眶下区恶性肿瘤。术中采用肿瘤扩大切除+风筝皮瓣修复。病理示:鳞癌,切缘净。门诊随访无复发,外观良好,功能无影响。4 讨论面部是反应人体貌和气质的关键部位,同时由于长期暴露在外,易受到各种不良因素刺激,成为皮肤肿瘤好发部位,且随年龄的增大发病率逐渐增高[2]。面部肿瘤对容貌影响明显,尤其恶性者更应早期诊断、早期予以完整手术切除大部可获得完全治愈[3]。由于皮肤肿瘤好发于老年人,而这类人群常伴发高血压、冠心病等慢性病,身体机能较年轻人明显下降,畏惧手术治疗,同时对自身外观变化重视度不够,加之部分人群受经济条件、文化水平等因素的制约,初发病时未引起足够重视,而就诊时肿瘤常较大,严重者伴发溃疡、感染,恶性者甚至发生扩散,亦有部分患者因惧怕毁容而错失手术治疗的最佳时机。本组病例年龄偏大,病史均较长,最长者达20余年,多数在并发不适后就诊要求手术治疗。此时肿瘤往往较大手术治疗常遗留较大皮肤软组织缺损,深部血管、神经、骨组织外露的机率增大,势必对面容及功能造成更明显影响,同时增加手术修复难度。无论肿瘤良恶性与否手术切除应保证完全、彻底,恶性者尚需留有足够的安全缘。本组患者肿瘤切除范围大致参照如下:良性者扩大1-2mm,深度达浅筋膜层,将肿瘤完整切除即可;恶性者扩大0.5-2.0cm,深度至少达深筋膜层,辅以术中冰冻证实各切缘阴性,阳性则继续扩大相应范围及深度,直至阴性为止;高度恶性如恶性黑色素瘤等扩大范围常需超过2cm,吕建刚[4]等用Mohs显微描记治疗头面部恶性肿瘤,认为常规病理检测方法不适用于呈“伪足”样向周围侵袭的皮肤恶性肿瘤,故有较大幅度扩大切除范围的必要;恶性尚无淋巴结转移依据的一般不主张作预防性淋巴结清扫[5];还需结合局部实际情况如皮肤松弛程度、与眼耳鼻唇等重要器官毗邻关系等进行综合考虑。若一味追求小切口而致肿瘤残留,不仅给患者带来多次手术的负担和痛苦,对面部外观及功能造成不必要的更大破坏,严重者甚至危及生命。故应将完全切除肿瘤作为手术治疗的前题,在此基础上进一步考虑修复问题。本组病例均对病灶作了彻底切除,术后随访尚无复发者。由于本组病例肿瘤切除后局部组织缺损均偏大,治疗时需要考虑平衡功能和面部美观的关系[6],而选择恰当的方法修复创面是下一步手术治疗成功的关键。由于缺损大不适合直接拉拢缝合,即使能勉强拉拢缝合也容易继发颜面部畸形、术后出现瘢痕增生可能性大。植皮则存在修复后皮肤质地较差、颜色差别明显、瘢痕收缩等问题[7],创面较深者术后必然遗留明显凹陷,对外观形象影响大。而面部局部皮瓣有以下优点:⑴局部皮瓣在色泽、质地、厚度、感觉及毛发生长等方面与受区最接近,术后效果好[8-9];⑵自身有血液供应[10],皮瓣转移易于成活[11];⑶就近切取皮瓣,不需要第二个手术供区,而且局部推进皮瓣手术时间短,术后瘢痕较小[12];⑷根据实际情况灵活制取所需皮瓣厚度,凹陷填充方面较突出。故对本组病例我们以皮瓣修复作为首选。同时由于人们对外在形象重视程度的不断提升,这就要求我们在制定手术治疗方案时,应在彻底切除肿瘤的基础之上,把修复问题列为一个重要组成部分[13],兼顾术后外形和功能[14],而良好的皮瓣设计是手术成功的关键[8]。我们提倡从美学角度出发,遵循整形美容原则同时结合伤口的大小、部位、与周围器官毗邻关系及患者的年龄、职业特点、患者的特殊要求等进行全面综合评估、个性化设计手术,尽可能恢复原来外观及功能。本组30例患者其中皮下蒂皮瓣9例、局部旋转皮瓣13例、楔形皮瓣5例、A-T皮瓣3例,术后手术瘢痕隐蔽、细小,外观良好,功能恢复好,患者满意度高。通过本研究不难得出面部肿瘤治疗应将根治性手术和整形修复重建相结合方能达到疗效和术后生存质量的最佳统一[15]。局部皮瓣修复创面是一种正确、安全、有效的选择,临床上值得推广。参考文献[1] 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庄国健1 林乐源1 侯海川2 李百来1 闵松林1 李享明1 (福建医科大学附属宁德市医院急诊外科,福建宁德352100;四川省南充卫生学校,四川南充637000)【摘要】 目的 探讨普里灵在面部肿物整形美容手术中的应用效果。方法 将324例行面部肿物整形手术的患者随机分组,其中普里灵(PROLENE)缝合组167例、快薇乔线缝合组52例、尼龙线缝合组105例分别以对应的缝线缝合皮肤,对拆线时各组针眼线结反应、缝线压痕或切割情况及早期满意度进行统计分析。结果 324例患者伤口均一期愈合,普里灵线缝合组针眼线结反应、缝线压痕或切割现象明显小于快薇乔线缝合组及尼龙线缝合组(p<0.05),其中尼龙线缝合组发生率最高,术后随访普里灵线缝合组满意度明显高于快薇乔线缝合组及尼龙线缝合组(p<0.05),其中尼龙线缝合组满意度偏低。结论 普里灵线性质稳定,组织反应小,可降低术后针眼线结反应、缝线压痕及切割发生率,提高患者术后满意度,是一种面部缝合优质材料。【关键词】 整形美容;面部肿物;皮内埋缝法;普里灵线;抗菌薇乔线Theapplicationofprolenesutureinplasticsurgeryafterresectionoffacialmass。ZHUANGGuo-Jian1,LINLe-Yuan1,HOUHai-Chuan2,LIBai-Lai1,MINSong-Lin1,LIXiang-Ming1(DepartmentofEmergencySurgery,NingdeHospital,FujianMedicalUniversity,Ningde352100,China;NanchongHealthSchool,SichuanProvince,Nanchong637000,China)【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofprimingonfacialplasticsurgery.MethodsThirty-twopatientsweredividedintotwogroups:groupⅠ(n=167),groupⅡ(n=52)andsuturegroup(n=105).Thestatisticalanalysiswasmadeontheneedle-lineresponse,sutureindentationorcuttingandearlysatisfactionofeachgroup.ResultsIn324cases,thewoundswerehealedatonetime,andthethreadjunctionreaction,sutureindentationorcuttingofPrinlingsuturegroupweresignificantlysmallerthanthatoffast-Vicatsuturegroupandnylonsuturegroup(p<0.05)(P<0.05).Thesatisfactionofnylonthreadsuturegroupwaslowerthanthatoffastsuturegroupandnylonthreadsuturegroup(P<0.05).ConclusionPrinblastlineisstableandhasasmalltissuereaction,whichcanreducethepostoperativeneedle-linejunctionreaction,suturingindentationandincisionrate,improvethepostoperativesatisfactionofpatients,andisagoodmaterialforfacialsuture.【Keywords】Plasticsurgery;Facialmass;Intradermalsuturemethod;PuriLingline;Nylonline;Vicomteline;面部肿物切除是整形美容外科常见手术,术后不留或少留瘢痕是每位术者和患者共同的心声。回顾我科2013年12月—2016年3月接受面部肿物切除美容修复处理的324例患者,随机分组,对其皮肤层采用不同缝合材料进行有益分析,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共324例,男性92例,女性232例,年龄7~67岁,平均(40±3.7)岁,所有患者均有手术治疗指征,术前排除免疫系统疾病及高血压、糖尿病等慢性疾病;否认瘢痕体质。其中色素痣83例,各种囊肿156例,脂溢性角化病17例,疣状痣7例,非特殊肉芽肿83例,磷状上皮下纤维组织细胞瘤8例,血管瘤32例磷癌3例。将患者随机分为普里灵(PROLENE)缝合组167例、快薇乔线缝合组52例、尼龙线缝合组105例。各组在年龄、性别、手术部位等比较差异无统计学意义(p<0.05),具有可比性。1.2 治疗方法 术前根据病变组织性质、形状、部位、大小顺皮纹方向设计手术切口,恶性者需扩大范围。消毒、铺巾,1.0%利多卡因局部浸润麻醉。沿术前设计线切开皮肤,深及浅筋膜层,如为恶性肿瘤可根据术中冰冻情况加大切除范围、深度,真至各切缘病理提示阴性。切除物术后均送病检,以明确肿物的性质和类型。手术修复方法主要是直接缝合和临近带蒂皮瓣转移、推进修复(本研究无植皮病例)。所有切口均作分层减张,用3-0可吸收抗菌薇乔线作皮下靠近切口底部部分组织缝合为第一层减张,5-0可吸收抗菌薇乔线缝合浅部皮下同时钩带真皮深层,线结深埋即采用皮内埋缝法,达到创缘准确对合状态,作为第二层减张,最后进行皮肤层处理。普里灵(PROLENE)线缝合组、快薇乔线缝合组、尼龙线缝合组分别采用6-0普里灵(PROLENE)、6-0快薇乔线、6-0尼龙线无张力缝合皮肤,针距4-5mm,过距1.5-2mm,避免皮缘内卷或外翻。伤口涂金霉素眼膏,适当加压包扎。伴有感染者需先抗感染治疗后手术。1.3 术后处理:予以适当止痛、消肿及对症治疗,局部保持干燥、换药,忌食辛辣刺激食物,忌烟酒、防晒。1.4 统计学方法 全部数据录入Excel整理,应用SPSS17.0软件对数据进行分析,计量资料采用方差分析、Wilcoxon秩和检验,计数资料采用卡方检验,p<0.05表示差异具有统计学意义。2 结果所有患者伤口均I期愈合,普里灵(PROLENE)线缝合组10天拆线,其余两组7天拆线。观察拆线时针眼线节反应、缝线压痕或切割情况(结果分别见表1、2),术后3个月、半年随访患者早期满意度(结果见表3)。线结反应分为:0度,无反应;Ⅰ度,手摸感觉硬结存在;Ⅱ度,肉眼见隆起硬结,伴有局部轻微疼痛;Ⅲ度,疼痛明显,局部形成小脓包。缝线压痕或切割情况分为:无、轻度、明显。满意度分为优、良、中、差。2.1 三组针眼线结反应对比 普里灵线缝合组针眼线结反应明显小于快薇乔线缝合组及尼龙线缝合组,其中尼龙线缝合组发生率最高,差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。2.2三组缝线压痕或切割情况比较 普里灵线缝合组压痕或切割现象发生率明显小于快薇乔线缝合组及尼龙线缝合组,其中尼龙线缝合组发生率最高,差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。2.3三组满意度情况比较 普里灵线缝合组满意度明显高于快薇乔线缝合组及尼龙线缝合组,其中尼龙线缝合组满意度最低,差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。3 典型病例:患者女,62岁,以“发现右眶下区肿物10余年,伴破溃、渗液半年”为主诉入院,入院查体;右眶下区见一大小约1.2cm×1.5cm肿物,突出于皮肤表面0.5cm,表面污秽,少量黄色脓性样渗液,质脆,易出血,无压痛,周缘软组织水肿明显。术前诊断恶性肿瘤。术中采用肿瘤扩大切除+邻近皮下蒂皮瓣推进修复。术后病理诊断:鳞癌,切缘净。术后门诊随访,效果良好。4 讨论面部处在暴露位置,是人体美集中反映的区域,同时面部也是皮肤肿物好发部位,其治疗大多数依靠手术切除,早期发现、早期予以完整手术切除大部可获得完全治愈[1]。随着社会的进步、经济的发展,人们除了治愈之外,对术后形态和功能恢复的要求也越来越高,术后切口是否遗留色素沉着、切口平整度及功能形态是否恢复如常,都会影响患者的身心健康[2]。这就要求术者从美容的角度多加以关注,面部肿物切除的同时尽可能地修复外形,以利于患者术后重获自信,更好地融入社会,有利于提高患者的生存质量[3]。美容缝合术是在兼顾患者伤口美观,确保其与正常皮肤没有明显差别情况下对患者切口实施缝合的手术过程[4]。本研究面部手术患者均遵循整形美容修复原则和解剖要求处理,按照已知的皮肤纹理、皱纹、皮肤黏膜为参照[5],设计切口线、精确修复,术后获得良好外观。手术瘢痕在切口愈合的整个病理生理过程中受多方面因素的影响,其中切口两侧张力是形成瘢痕的一个重要因素。本研究对所有患者切口缝合时均按解剖层次逐层充分减张,将张力分散到远离切口两侧的皮下组织和真皮深层,真皮浅层及表皮层无任何张力,可有效减轻或避免术后伤口活动牵拉表皮致瘢痕增生。同时术前详细设计,术中精细无创操作,动作轻柔,避免钳夹、扭转、撕裂组织,使用器械精细,锐利刀剪锐性分离,减少电刀、电凝使用对皮下组织所造成烧灼伤,降低了术后皮下组织液化机率。最终减轻术后炎症刺激,减少胶原蛋白合成与沉积,瘢痕形成减少,获得良好外观。此外,最大限度减少术后瘢痕形成光靠医生素养和技术是不够的,还有赖于选用优质材料才能取得更好的效果。王刚[6]等认为皮肤表面的一些细菌可通过缝合线进入到皮下组织而导致炎症反应,影响创口愈合甚至导致创口感染延迟愈合、裂开。本研究所有患者皮下层处理均选用长效可吸收抗菌薇乔线。抗菌薇乔涂层中加入抑菌成分三氯生[7],即克服多股编织缝线有缝隙细菌易于附着的缺点,又可在缝线周围形成抑菌区,抑制金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球等有害菌对组织的侵袭[6]。别外抗菌薇乔可在切口愈合前提供足够的张力强度,最终被完全水解、吸收,其降解过程未对周围组织产生的不良刺激,仅引起轻微组织反应,从而减轻切口疼痛,减少瘢痕形成,更易为患者接受,进一步提高患者满意度。本研究三组患者不同之处在于皮肤层缝合选用不同材质缝合线,从针眼线结反应及缝线压痕或切割情况来看,不同的美容缝合材料术后可产生不同异物反应,获得的效果也不同。经对比分析可知普里灵(PROLENE)缝合组针眼线结反应及缝线压痕或切割发生率较快薇乔线缝合组和尼龙线缝合组明显低,术后早期患者满意度普里灵(PROLENE)缝合组也明显高于其它两组。由于面部皮肤较薄,富有弹性,皮下疏松结缔组织含有表情肌,局部解剖组织精细[8]等特殊性,同时也是反应人容貌和气质的特殊部位,即使一点很小的疤痕遗留也会给患者造成一定的心理负担,影响生活质量,很多患者因担忧术后出现不同程度的毁容而没有早期接受治疗,增加后期手术创伤及难度。通过对比分析我们认为皮肤缝合选用性质稳定优质缝合线对术后效果也至关重要,本研究我们选用的普里灵(PROLENE)是一种线性烃聚合物的均衡结晶立体异构原料的聚丙烯单股缝线[9]。其优点归纳如下:(1)性质稳定、组织兼容性强、生物学反应小[10];(2)单股缝线细菌不易附着,组织反应轻微不利于细菌生长[11],线源性感染减少;(3)柔韧性强、可操作性好,打结牢固而无组织磨损或切割[12];(4)表面光滑,减轻缝合时对组织拖曳伤,对组织刺激轻、炎症反应时间短,减轻瘢痕形成;(5)延缓切口拆线时间,提高切口愈合质量。一般认为拆线时间的早晚甚至比线的粗细对针眼瘢痕增生的影响更大,但适当延长拆线时间更有利于提高切口愈合质量。本研究对普里灵(PROLENE)缝合组延长拆线时间,但术后针眼线结反应及缝线压痕或切割仍较其它两组轻,也是鉴于普里灵(PROLENE)有以上各项优点。通过对比我们得知面部皮肤缝合在小针细线的基础上选择优质皮肤缝合材质可避免术后遗留针眼、缝线压痕存在或减少存在的时间,减轻炎症刺激,减少瘢痕形成,进而缩短康复时间,提高手术疗效及患者满意度。整形美容外科是一门自我完善、力求完美的技术,因此,在制定面部肿物手术治疗方案时,遵循微创、整形美容原则的同时,尚需把缝合材料的选择作为手术一个重要的组成部分,其中面部皮肤缝合的选择我们推荐使用普里灵(PROLENE)。参考文献[1] 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